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醫學論文

基于精準醫學探討中醫藥防治糖尿病及其并發癥策略

時間:2019年10月30日 所屬分類:醫學論文 點擊次數:

【摘要】自2015年美國總統宣布將精準醫療計劃提高到國家戰略層次,全球進入了精準醫學時代。根據精準醫學精準分類靶向處理模式與中醫學治未病辨證論治思想的高度契合,本文提出精準預防精準診治精準康復精準健康教育四個層次的中醫藥精準防治糖尿病及其并發

  【摘要】自2015年美國總統宣布將精準醫療計劃提高到國家戰略層次,全球進入了精準醫學時代。根據精準醫學“精準分類—靶向處理”模式與中醫學“治未病”“辨證論治”思想的高度契合,本文提出“精準預防—精準診治—精準康復—精準健康教育”四個層次的中醫藥精準防治糖尿病及其并發癥健康管理方案,并對精準醫學在未來中醫藥防治糖尿病及其并發癥中的發展方向提出建議。

  【關鍵詞】精準醫學;中醫藥;糖尿病;醫療模式

中醫藥

  隨著大數據時代的到來,系統生物學技術飛速發展,人類基因組計劃初步完成,醫療模式從以往以個人經驗為基礎的傳統個體化治療,進展到基于基礎及臨床研究數據的以“指南”為指導臨床金標準的循證醫學,到如今提出“精準醫學”。

  美國將糖尿病和癌癥共同作為其精準醫療計劃的目標,糖尿病因其發病率高、致殘率高、醫療花費巨大備受全世界關注,我國一直將糖尿病作為重大疾病進行防治研究。中醫學是我國開展精準醫療計劃的特色與優勢,筆者通過分析精準醫學與中醫學特點,探討中醫藥防治糖尿病及其并發癥的精準醫療策略,以期為中醫藥防治糖尿病及其并發癥提供新思路,助力我國中醫精準醫學發展。

  1精準醫學概念

  美國國家科學院于2011年發布的“Towardprecisionmedicine:buildingaknowledgenetworkforbiomedicalresearchandanewtaxonomyofdisease”報告中提出“精準醫學”這一新型醫療模式。2015年美國總統奧巴馬正式提出“精準醫療計劃”(PrecisionMedicineInitiative)得到全球關注,我國也將精準醫療計劃列為國家2017年重點研發專項之一開展實施。

  精準醫學是指以個人經驗及循證證據為前提,超越既往醫學模式,以患者為中心,以分子生物學特征和理化指標為基礎,運用基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學、腸道菌群及分子影像技術、計算生物學等多學科交叉技術,結合社會環境及生活方式,精確尋找患者致病潛在因素及治療靶點,對疾病不同狀態和病程進行精確分類并“靶向處理”,為每個人提供標準化、個性化的精確防治方案[1],形成“院前精準預防、院內精準診治、院后精準康復管理”為一體的新型醫療模式[2];精準醫學是人類醫學的發展趨勢和必然方向。

  2精準醫學與中醫藥的相關性探討

  精準醫學的精髓與中醫學實質高度契合。中醫學認為人體具有個體差異性及群體趨同性,先天遺傳背景決定相對穩定的體質基礎,后天生活起居方式、心理、環境、社會等因素決定體質的動態可變性,強調個體體質與疾病本身的病理演變規律共同決定疾病的轉歸及預后[3],如同精準醫學理念中“基因、環境、生活方式”三大關鍵因素;精準醫學提出對疾病不同階段進行精確分期,近似于中醫學強調“辨證”;個體化精準治療與“同病異治”“以人為本”理念不謀而合;“未病先防”即是精準預防早期干預的高度概括。

  3中醫藥防治糖尿病及其并發癥的精準醫療策略

  奧巴馬在報告中僅以癌癥及糖尿病作為多基因疾病典型代表討論精準醫療計劃,而糖尿病作為慢性代謝性疾病,其防治策略不同于癌癥。中醫學“治未病”思想包括未病先防、既病防變、病愈防復,這一理念貫穿糖尿病前期—糖尿病期—并發癥期防治全程。基于“治未病”“辨證論治”思想及“精準醫學”理念,我們提出中醫藥精準健康管理方案,即涵蓋精準預防、精準診治、精準康復、精準健康教育四個層次的精準干預策略,使患者最大程度獲益。

  3.1精準預防

  通過運用體質量表、檢測基因譜及體質代謝標志物等方式進行糖尿病風險預判,確定糖尿病易罹患人群及糖尿病前期患者,并進行體質調理、膳食管理、情志調攝等個體化調養,從而實現糖尿病精準預防。精準“治未病”重在“治將病”,確定高危風險人群并實現靶向預防即為“將病先防”。

  該階段目標人群為罹患糖尿病高風險健康人群和存在空腹血糖受損、糖耐量減低的糖尿病前期患者,因該階段具有可逆轉性,有望減少糖尿病患病率,故此期的健康管理最有價值。國家973計劃“基于因人制宜思想的中醫體質理論基礎研究”指出人可分為九種體質,而后續研究發現痰濕體質與糖尿病等代謝性疾病的發生密切相關,此結論得到流行病學和分子生物學的支撐。痰濕體質人群存在胰島素抵抗、脂肪酸延伸信號通路激活狀態[3-4],其血糖及胰島素水平普遍高于非痰濕體質人群[5]。

  而王琦[3]發現運用化痰祛濕方提前干預痰濕體質人群可有效改善胰島素敏感性指標;說明根據體質“因人制宜”是有效的中醫精準預防手段,通過體質辨識結合現代醫學微觀指標可發現體內散在隱潛的改變,從而反映個體亞健康態的具體類型而進行精準干預[6]。

  于是我們提出中醫藥早期精準預防糖尿病的方案,即通過“中醫9種基本體質分類量表”、檢測基因譜、體質特征性基因與代謝標志物等方法進行糖尿病風險預判,確定糖尿病易罹患人群及糖尿病前期患者,在整合患者個人信息數據基礎上調理體質,并結合膳食調理、運動干預、情志調攝、改善起居方式、健康宣教、心理學方式干預、音樂治療、管理血脂及BMI等個體化前瞻性調控手段,必要時精準辨證遣方用藥,以降低糖尿病患病風險或逆轉糖尿病前期。

  值得注意的是,此階段非藥物療法,因其簡便易行、價廉、安全而更能執行推廣,其中食療藥膳、太極拳運動及以“宮調”為主的糖尿病“角、徵、宮、商、羽”五音療法[7]都是臨床發現能有效干預糖尿病前期的中醫非藥物療法,值得在院內院外廣泛推廣。

  3.2精準診治

  3.2.1“宏觀+微觀”辨證

  通過中醫“宏觀+微觀”辨證進行精準診斷是精準治療糖尿病第一步。“精準醫療”核心在于“精準”,首先需精準診斷,包括精準亞分類及精準辨證分型,根據致病因素、發病機制的異同將患者分為亞群,從分子水平定位疾病病因及病理演變規律。糖尿病確診依靠血糖等實驗室檢查結果而非臨床表現,部分患者無典型異常癥狀,僅有血糖升高,這給傳統宏觀辨證帶來“無證可辨”的難題。

  而近年來不少學者從糖脂代謝、血液流變學、炎癥介質等方面對糖尿病中醫證候與微觀指標的相關性進行大量探索,如全血黏度比及紅細胞電泳速度等改變可作為血瘀證微觀指標;氣陰兩虛夾瘀患者尿液中的糖類和氨基酸類物質指標高于氣陰兩虛夾濕患者[8];氣滯血瘀患者血漿GMP-140和D-D值較氣陰兩虛患者明顯升高[9]。

  基于糖尿病臨床表現和進展的異質性,免疫指標、代謝標志物與基因檢測可共同作為證候分型的微觀生物標志物,待進一步量化細分后可輔助全面實現中醫藥精準辨證,從而精準立法遣方并參照進行療效評估。

  3.2.2靶向治療

  在精準辨證基礎上遣方用藥并針對理化指標、發病機制等靶向目標進行靶向治療是中醫藥精準治療糖尿病的有效方案。糖尿病的治療著眼于改善高糖狀態,減少血糖波動,阻斷代謝記憶,延緩、阻止并發癥發生發展。

  中藥復方隨癥加減的靈活性使其能有效改善糖尿病患者口渴、多飲、口苦、疲乏無力、多尿、便秘或便溏等癥狀,而經過現代藥理學、藥物基因組學等學科發展,中藥單體及復方研究愈發透徹,靶藥針對靶向目標的特異性治療成為有效方案。①精準改善理化指標:臨證可對應血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血液流變學等指標的異常精準使用“靶向中藥”[10-13],如黃芪降低空腹血糖,山茱萸降低餐后血糖,山藥降糖并升高高密度脂蛋白水平調節糖脂代謝,丹參降低全血黏度、血漿黏度及紅細胞聚集指數等。

  ②減少血糖波動:血糖波動對機體損傷較持續高糖更嚴重,且血糖控制后損傷持續存在,故國際上提倡“精細降糖,平穩達標”的降糖理念。西藥降糖快速有效,但患者胰島功能受損、依從性差、雙胍類與磺脲類藥物繼發失效等因素導致調節波動性高血糖難度頗大。而多項研究證實中醫藥擅于恢復穩態的特點使得減少血糖波動成為其優勢所在,如黃芪多糖可降血糖,也可通過激活下丘腦糖敏感神經的活性達到雙向調節血糖[14-15];清熱理氣化濁方藥在降糖基礎上可穩定濕熱中阻型患者的血糖波動[16]。

  ③精準針對發病機制:研究發現[17]黃連素可通過激活蛋白激酶C來激活胰島素受體基因啟動子從而增加胰島素受體敏感性;參芪復方[18-19]能促進GLP-1分泌從而刺激β細胞再生,保護胰島細胞,并通過調節Hspa5、Caspl2、Bcl2、XIAP表達改善內質網應激恢復內質網穩態,從而減輕胰島素抵抗,延緩動脈粥樣硬化進展。

  3.2.3養陰益氣活血序貫療法

  根據患者癥狀體征及理化指標進行“虛”“損”“衰”精準亞分類,運用養陰益氣活血序貫療法精準防治糖尿病并發癥。高血糖只是機體功能失常的表象之一,即使該因素通過西藥強力去除,由高糖誘發的各種不良刺激仍形成代謝記憶隱匿而持續地對機體造成損傷,最終導致并發癥發生。嚴格控制血糖不能降低大血管并發癥發病率,難以有效阻止大血管損傷[20]。《醫學心悟》曰:“見微知著,彌患于未萌,是為上工。”

  我們認為,糖尿病以氣陰兩虛為基礎病機,而高糖誘發的代謝記憶近似于體內伏匿的痰濁瘀血[21],養陰益氣活血法有扶助正氣、搜剔伏邪之功,可有效改善糖尿病患者血栓前狀態、血液流變學指標、氧化應激水平,從而延緩糖尿病大血管病變的發生。

  在精準醫學指導下我們提出參芪序貫療法防治糖尿病并發癥,根據患者臨床表現及血脂、血流變等理化指標進行“無癥狀期—正虛邪伏”“指標異常期—邪長正損”“癥狀明顯期—伏邪發病”精準亞診斷,以人參、黃芪、山藥、山茱萸、生地等養陰益氣之品為基礎,根據“虛—損—衰”不同病理階段靶向調整丹參、大黃、桃仁、紅花、茯苓、石菖蒲等活血化濁之品,從而在微循環障礙及大血管損傷未形成前有效阻止代謝記憶對機體的持續損傷,為早期防控糖尿病并發癥提供了有效途徑。

  3.3精準康復及健康教育

  從“線上線下”多途徑建立以患者為中心的“醫院—社區—家庭”立體化管理模式,從而實現糖尿病精準健康管理。糖尿病治療重難點在于維持治療效果,即如何防止癥狀反復、控制血糖波動、防止并發癥發生發展,故“病愈防復”理念需貫穿糖尿病治療始終。糖尿病患者的綜合系統管理是糖尿病治療的核心。

  因此,我們提出設置以患者為中心的糖尿病精準管理方案,結合中醫藥“天人合一”“三因制宜”理念在生活干預中的優勢,綜合患者職業、生活方式、家庭成員組成等個人數據在膳食、運動、情志、起居方式等方面進行精準康復與健康宣教,并可通過搭建“糖尿病云端健康管理系統”使醫護人員借助移動互聯平臺即時監管患者代謝數據信息、藥物、生活方式等,從而開展“線上線下、院內院外”個體化健康管理。

  由中國醫師學會牽頭建設的中國標準化代謝性疾病管理中心已在全國百余家三甲醫院落成,精準健康管理將會成為引領未來糖尿病防治的新方向,在此基礎上,應充分發揮社區醫院便捷、貼近人群等優勢,建立“醫院—社區—家庭”立體化管理方案,從而實現將糖尿病現有的“以患者自我管理為主”模式轉變為“以患者為中心、多方參與”社會綜合防治模式,正如《素問·異法方宜論》所言:“圣人雜合以治,各得其所宜”,多方法并用綜合治療將會最大限度優化患者臨床結局。

  4展望

  糖尿病患者的自我管理收效甚微,本文提出中醫藥防治糖尿病及其并發癥精準健康管理方案,需借助分級診療實現綜合醫院、社區醫院、家庭間相互協作。目前,糖尿病基因治療、菌群調節等領域雖已取得重大突破,但缺乏將相關基礎研究成果與臨床應用緊密銜接,尚處于基礎實驗階段;中醫藥以經驗醫學為基礎,傳統宏觀辨證強調整體觀念而在微觀證據量化上有所欠缺。

  未來可借助基因組測序、質譜組學等前沿技術并集合生物樣本與大數據,解決糖尿病中醫證型缺乏內在分子物質基礎的問題,將“黑箱”化為“白箱”,加強病證的基因、蛋白質、代謝物和表觀遺傳水平之間的關聯研究,加深對中醫藥防治糖尿病及其并發癥的分子機制研究;并進一步探索中藥復方作用靶點[22-23],以分子層面研究成果為基礎開展大規模臨床研究,完善證據鏈,優化中醫藥防治糖尿病及其并發癥的精準醫療策略。

  【參考文獻】

  [1]李玉娟,李連達,李貽奎.精準醫療與辨證施治[J].醫學爭鳴,2016,7(1):5.

  [2]PorcheDJ.Precisionmedicineinitiative[J].AmJMensHealth,2015,9(3):177.

  [3]王琦.中國式的精準醫學:九體醫學健康計劃[J].中華中醫藥雜志,2015,30(10):3407-3411.

  [4]WangJ,WangQ,LiL,etal.Phlegm-dampnessconstitution:genomics,susceptibility,adjustmentandtreatmentwithtraditionalChinesemedicine[J].AmJChinMed,2013,41(2):253-262.

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  摘 要:目前,在醫療科技水平不斷提高的情況下,中醫藥獲得了較大的進展,但中醫內科臨床治療中還需要加強新的理論創新,針對方法學描述少、試驗設計不嚴密,臨床診治評定標準落后,樣本可重復性差的問題,制定相關措施,高質量的從辨證辨病到治療的各個環節加強研究力度,以提高臨床治愈率,具有較高的應用價值。

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